在职职工住院医疗、意外综合互助保障活动实施细则
发表时间:2021-01-25 16:57:26 来源:重庆办事处 作者:重庆办事处

为缓解职工因病住院治疗或意外事故、烧烫伤导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担,根据《中国职工保险互助会职工互助保障管理办法》的规定,制定《在职职工住院医疗、意外综合互助保障活动实施细则》。

第一条活动的基本内容

参加本活动后,在互助保障有效期内会员因病住院治疗时,根据当地基本医疗保险规定,产生了医疗费用自付部分;或者会员因意外事故、烧烫伤导致残疾、身故时,会员可按照本活动有关规定领取互助金,用于缓解会员家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

1.凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,并已经参加当地城镇职工基本医疗保险,年龄在16至60周岁的在职职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工),都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会(以下简称“本会”)在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本活动,成为本会会员。

2.为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的 80%,100人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本活动的规定

1.参加本活动会费标准为每人110元/份,交纳会费后互助保障期在24小时后统一生效。本活动一经生效中途不得退出。

2.本活动保障期为一年,期满续保另办手续。保障期满后,无论会员是否已享受互助金待遇,所交纳会费不再返还。

3.会员所在单位应提供参加本活动的会员名单,包括:姓名、性别、身份证号码、手机号码等信息。

4.本活动最多参加1份,超出份数视为无效。对已参加活动的单位,本年度内新增人员参加活动将在下一年度本单位续保时统一办理。参加本活动,同一单位必须同等份数。

5.会员只能在一个单位参加职工互助保障活动。若因会员工作调动、单位发生变化,保障期出现重叠的,只能选择在其中一个单位申领互助金;重叠的有效保障期,其理赔待遇“就高不就低”。

6.如需续保,最早可于保障期到期前两个月办理手续。保障期满后,于30日内(含)继续参加,视为续保。

第四条 参加本活动的待遇

(一)住院医疗保障待遇和相关规定

1. 会员因病住院治疗,或者急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的治疗费用,在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内),城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后,按照个人自付部分的医疗费(最高不超过统筹基金报销额的20%)的70%领取住院医疗互助金。会员在同一互助保障期内多次住院治疗的,只能领取两次住院医疗互助金。

2.会员因病住院治疗,在出院之前互助保障期满,且没有继续参加本活动的,按照会员互助保障有效期内实际住院治疗天数占此次实际住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付部分的费用,按照第四条第一款的有关规定领取互助金。

(二)意外伤害保障待遇和相关规定

1.会员因意外事故、烧烫伤导致残疾时,按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金10000元;如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金;

2.会员因意外事故、烧烫伤导致身故时,或者遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故,其家属一次性领取身故互助金10000元;

3.会员在因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致残疾时,按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金20000元;如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致身故时,或者自事故发生之日起180日内因同一原因身故,其家属一次性领取身故互助金20000元;

4.会员因意外事故、烧烫伤领取伤残互助金后,在互助保障期内继续享受意外伤害保障待遇。在同一互助保障期内,会员发生一次或多次意外事故、烧烫伤,其领取的伤残互助金累计不超过10000元,住院期间发生意外伤害另行计算。意外伤害保障累计限额 20000元。

第五条 下列原因,会员不享受本活动的保障待遇

(一)发生以下情况之一的,会员不享受本活动规定的保障待遇:

1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;

2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病;

3.不可抗力的自然灾害;

4.违法犯罪行为,从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;

5.故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

6.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响期间;

8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间;

9.医疗事故导致的;

10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育);

11.所有由精神类疾病导致的;

12.非认可的医疗机构。

(二)除第五条第一款外,发生以下情况之一的,会员不享受本活动住院医疗保障待遇:

1.会员参加本活动前已经因病住院治疗的;

2.会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数;

3.疗养、体检、康复治疗;

4.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的;

5.其它非因疾病原因住院治疗。

(三)除第五条第一款外,发生以下情况之一的,会员不享受意外伤害保障待遇:

1.会员在参加本活动前已发生意外伤害导致的;

2.遭受工伤和意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡;

3.中暑、食物中毒、药物过敏或猝死导致的;

4.自杀、自残导致的;

5.从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间;

6.其它非意外伤害原因导致的伤残或身故。

第六条 互助金的受领人

1.住院医疗互助金、伤残互助金由会员本人受领;会员亡故或者丧失民事行为能力,由会员直系亲属受领。

2.身故互助金由会员直系亲属受领。

第七条 互助金的申领手续

1.住院治疗结束、意外事故发生后,会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时,应填写《在职职工住院医疗意外互助金申请书》,提交会员的身份证复印件及会员本人的银行卡信息。会员亡故或者丧失民事行为能力,可提交直系亲属银行卡信息,同时须提交关系证明、由单位出具的情况说明(说清原由、受益人或监护人及相关信息),亡故的还须提供死亡证明或死亡记录。

2.会员须提供由本会认可的医疗机构(重庆市医保定点医疗机构)出具的病案首页、出院记录,重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表,医疗收费收据;

3.会员申请伤残互助金时,应同时提供由《医院分级管理标准》规定的二级以上(含二级,下同)医疗机构出具的伤残程度证明。如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况出具相应证明;

4.申请领取意外身故互助金时,须提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的意外死亡证明;

5.其它必要的与确认保障待遇、事故性质及伤害程度相关的证明和资料;

6.上述资料,原则上由单位经办人员,经中国职工保险互助会重庆办事处业务系统上传清晰照片,待审核通过后再邮寄上述纸质资料至办事处。

7.会员自医疗机构费用结算日或意外事故发生之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项

1.本细则所指的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

2.为维护全体会员权益本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

3.对本细则执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。


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